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Em
medicina, chama-se
hipoglicemia [1] ao baixo nível de
glicose no
sangue.
[editar] Considerações iniciais
As suas causas podem ser variadas e surgir em qualquer idade do indivíduo. As suas formas mais comuns, moderada ou severa, ocorrem como uma complicação no tratamento da
diabetes mellitus com
insulina ou medicamentos orais.
Embora a
hipoglicemia possa causar uma variedade de sintomas, o problema principal de sua condição decorre do fornecimento inadequado de glicose como combustível ao
cérebro, com prejuízo resultante em suas funções (
neuroglicopenia). Os desajustes nas funções cerebrais podem variar desde um vago mal-estar até ao
coma e, mais raramente, a morte.
Os
endocrinologistas geralmente consideram os seguintes critérios (a denominada "
tríade de Whipple") para determinar se os sintomas de um paciente podem ser atribuídos a uma
hipoglicemia:
- Os sintomas parecem ser causados por hipoglicemia;
- A glicemia encontra-se baixa no momento da ocorrência dos sintomas; e
- Há reversão ou melhoria dos sintomas quando a glicemia é normalizada.
Esses critérios, entretanto, não são unânimes, o próprio valor limite que define uma
hipoglicemia tendo sido fonte de controvérsias. De qualquer forma, o nível de glicose
plasmática abaixo de 70 mg/dL ou 3,9 mmol/L é considerado hipoglicêmico, o que é discutido em mais detalhes a seguir.
[editar] Definindo a hipoglicemia: o que é normal e o que é baixo?
Embora cite-se que 70 mg/dL (3.9 mmol/L) seja o limite inferior da glicemia normal, pode-se definir valores diferentes como baixos em diferentes populações, propósitos e circunstâncias. O nível preciso de glicemia considerado baixo o bastante para se definir uma hipoglicemia depende de: (1) método de medição; (2) idade da pessoa; (3) presença ou ausência de sintomas.
[editar] Método de medição
O nível de glicose neste artigo é o de
plasma venoso ou em
soro, medido por métodos-padrão de
glicose oxidase usados em laboratórios. Para finalidades clínicas, tanto o nível no plasma quanto o no soro são similares o bastante para serem intercambiados. O plasma
arterial ou em soro são levemente superiores do que os níveis venosos, e os níveis
capilares estão entre os arteriais e os venosos. A diferença entre os níveis arterial e venoso é pequena sob jejum, mas é amplificada e pode ser até 20% maior em estado
pós-prandial. Por outro lado, os níveis de glicemia totais (por exemplo os medidos por
glicosímetros digitais) são cerca de 10-15% menores do que os níveis em plasma venoso. Além disso, os glicosímetros disponíveis garantem apenas exatidões de 15% em relação a valores de laboratórios clínicos.
Dois outros fatores afetam significantemente a medição da glicose. A disparidade entre a concentração venosa e a concentração total é maior quando o
hematócrito é alto, como no caso de recém-nascidos. Em segundo, a menos que a amostra tenha sido colocada em um
tubo de fluoreto ou processada imediatamente para separar o soro ou plasma das células, a glicose mensurável será gradualmente
metabolizada in vitro.
[editar] Diferença devida à faixa etária
Dados estatísticos de crianças e adultos saudáveis mostram que
glicemias em jejum abaixo de 60 mg/dL (3,3 mM) ou acima de 100 mg/dL (5,6 mM) são encontradas em menos de 5% da população. Em até 10% dos recém-nascidos e crianças jovens, foram encontrados níveis abaixo de 60 mg/dL depois de jejum noturno. Em outras palavras, muitas pessoas saudáveis podem eventualmente ter níveis glicêmicos na faixa de hipoglicemia sem apresentar sintomas ou distúrbios.
A faixa glicêmica normal de recém-nascidos ainda é motivo de debate. As estatísticas e a experiência revelam níveis de açúcar freqüentemente abaixo de 40 mg/dL (2,2 mM) e, mais raramente, abaixo de 30 mg/dL (1,7 mM) em bebês saudáveis de
gravidez a termo nos primeiros dias de vida. Foi proposto que os
cérebros de recém-nascidos são mais facilmente capazes de usar combustíveis alternativos quando os níveis glicêmicos estão baixos, em relação a adultos. Os especialistas continuam o debate quanto à significância e ao risco desses níveis glicêmicos, embora a tendência seja recomendar a manutenção dos níveis de glicose acima de 60-70 mg/dL (3,3-3,9 mM) após os primeiros dias de vida. Em bebês pré-maturos, adoecidos ou abaixo do peso é mais comum encontrar baixos níveis de glicose, mas há um consenso de que os açúcares devam ser mantidos ao menos acima de 50 mg/dL (2,8 mM) nestas circunstâncias. Alguns especialistas defendem 70 mg/dL (3,9mM) como um objetivo terapêutico, especialmente em circunstâncias tais como
hiperinsulinismo, onde combustíveis alternativos podem ser mais escassos.
[editar] Presença ou ausência de sintomas
Pesquisas mostram que a eficiência mental diminui levemente mas de modo sensível quando a glicemia cai abaixo de 65 mg/dL (3,6 mM), em adultos saudáveis. Os mecanismos de defesa hormonal (
adrenalina e
glucagon) são ativados assim que a glicemia passa por limiares (cerca de 55 mg/dL ou 3,0 mM para a maioria das pessoas), produzindo tremores e
disforia. Por outro lado, não ocorre com freqüência um prejuízo de capacidade mental até que a glicemia caia abaixo de 40 mg/dL (2,2 mM), e até 10% da população pode eventualmente ter níveis de glicose abaixo de 65 (3,6) pela manhã sem efeitos aparentes. Os efeitos da hipoglicemia, chamados de
neuroglicopenia, é que determinam quando um certo nível glicêmico é realmente um problema ao indivíduo.
É preferível que a pessoa com hipoglicemia use tanto os sintomas quanto os dados numéricos de seu
glicosímetro para determinar as medidas a serem tomadas. É fácil notar hipoglicemia quando o valor lido é 50 mg/dL (2,8 mM); porém, um paciente que está com a diabetes descompensada e freqüentemente lê valores acima de 200 mg/dL (11,1 mM) pode sentir sintomas de hipoglicemia quando o nível de glicose no sangue chegar a valores "normais" de 90 mg/dL (5,0 mM). Neste caso, a pessoa não apresenta uma hipoglicemia clássica, mas terá alívio de sintomas com o tratamento rotineiro para hipoglicemias. Além disso, quando a glicemia diminui a uma taxa rápida, também podem surgir sintomas de hipoglicemia.
Este critério é por si só complicado de se admitir pelo fato de os sintomas da hipoglicemia serem vagos e poderem ser produzidos por outros motivos; além do que, quando a pessoa passa por níveis baixos de glicemia com recorrência, ela pode perder a sensação de limiar, de forma que pode haver agravamento de seus sintomas (por neuroglicopenia) sem que ela note. Para completar a dificuldade, os glicosímetros são inexatos para baixos valores, o que descredita a sua utilidade nessas horas.
[editar] Patofisiologia: por que o nível de açúcar afeta primeiramente o cérebro
Da mesma forma que a maioria das células de animais, o
metabolismo cerebral depende primeiramente de
glicose para trabalhar. Em casos de privação de glicose, pode-se conseguir uma quantidade limitada dela armazenada nos
astrócitos, mas que é consumida em minutos. De qualquer forma, o cérebro é dependente de fornecimento contínuo de glicose, que difunde do
sangue ao
tecido intersticial dentro do
sistema nervoso central, e aos próprios
neurônios.
Por isso, se a quantidade de glicose suprida pelo sangue cai, o cérebro é um dos primeiros órgãos a percebê-lo. Na maioria das pessoas, a eficiência mental parece diminuir quando a glicemia cai abaixo de 65 mg/dL (3,6 mM). Ocorre limitação de ações e de julgamento geralmente quando a glicemia cai abaixo de 40 mg/dL (2,2 mM). Se cair ainda mais, podem ocorrer
convulsões. Próxima ou abaixo de 10 mg/dL, a maior parte dos neurônios fica eletricamente desligada, resultando no
coma.
A importância de um fornecimento adequado de glicose ao cérebro é clara pelo fato de ocorrerem inúmeras respostas nervosas,
hormonais e
metabólicas para combater uma hipoglicemia. A maior parte delas é defensiva ou adaptiva: ou tentando aumentar o açúcar no sangue via
gliconeogênese e
glicogenólise, ou providenciando formas de energia alternativas.
[editar] Sinais e sintomas de hipoglicemia
Os sintomas hipoglicêmicos podem ser divididos naqueles produzidos pelos
hormônios contra-regulatórios (
adrenalina e
glucagon), acionados pelo declínio da glicose, e naqueles produzidos pela redução de açúcar no cérebro.
[editar] Manifestações adrenérgicas (adrenalina)
- Tremores, ansiedade, nervosismo
- Palpitações, taquicardia
- Sudorese, calor
- Palidez, frio, languidez
- Pupilas dilatadas
[editar] Manifestações do glucagon
- Fome, borborigmo ("ronco" na barriga)
- Náusea, vômito, desconforto abdominal
[editar] Manifestações neuroglicopênicas (pouca glicose no cérebro)
- Atividade mental anormal, prejuízo do julgamento
- Indisposição não específica, ansiedade, alteração no humor, depressão, choro, medo de morrer
- Negativismo, irritabilidade, agressividade, fúria
- Mudança na personalidade, labilidade emocional
- Cansaço, fraqueza, apatia, letargia, sono, sonho diurno
- Confusão, amnésia, tontura, delírio
- Olhar fixo, visão embaçada, visão dupla
- Atos automáticos
- Dificuldade de fala, engolir as palavras
- Ataxia, descoordenação, às vezes confundido com embriaguez
- Déficit motor, paralisia, hemiparesia
- Parestesia, dor de cabeça
- Estupor, coma, respiração difícil
- Convulsão focal ou generalizada
Nem todas as manifestações anteriores ocorrem em casos de hipoglicemia. Não há ordem certa no aparecimento dos sintomas. Manifestações específicas variam de acordo com a idade e com a severidade da hipoglicemia. Em crianças jovens com hipoglicemia matinal, há vômito freqüentemente acompanhado de
cetose. Em crianças maiores e em adultos, a hipoglicemia moderadamente severa pode parecer
mania,
distúrbio mental,
intoxicação por drogas ou
embriaguez. Nos idosos, a hipoglicemia pode produzir efeitos parecidos com uma
isquemia focal ou mal-estar sem explicação.
Em recém-nascidos, a hipoglicemia pode produzir irritabilidade, agitação,
ataque mioclônico,
cianose, dificuldade respiratória, episódios de
apnéia,
sudorese,
hipotermia, sonolência,
hipotonia, recusa a se alimentar e
convulsões. Também pode parecer
asfixia,
hipocalcemia,
sepse ou falha cardíaca.
Em ambos, pacientes de longa data ou não, o cérebro pode se habituar a níveis baixos de glicose, com redução dos sintomas perceptíveis em momentos de
neuroglicopenia.
Diabéticos insulinodependentes chamam a neuroglicopenia incondicionalmente de hipoglicemia, e que é um problema clínico importante quando tenta-se melhorar o controle glicêmico desses pacientes. Outro aspecto desse fenômeno ocorre em
glicogenose tipo I, onde a hipoglicemia crônica antes do diagnóstico pode ser mais bem tolerada do que episódios agudos após o início do tratamento.
Quase sempre a hipoglicemia severa a ponto de ocasionar
convulsões ou
inconsciência pode ser revertida sem danos ao
cérebro. Os casos de morte ou dano neurológico permanente que ocorreram com um único episódio envolvem ocorrências conjuntas de inconsciência não tratada ou prolongada, ou interferência na
respiração, ou doenças concorrentes severas ou outros tipos de vulnerabilidade. De qualquer maneira, hipoglicemias severas podem eventualmente resultar em morte ou dano cerebral.
[editar] Causas da hipoglicemia
Mais raramente, a hipoglicemia pode revelar:
[editar] Tratamento e prevenção
Procure sempre encontrar a causa de uma baixa glicémia. A glicémia diária normal não deverá ser inferior a 90 mg/dl (5 mmol/l). Utilize os testes à glicémia para evitar a hipoglicémia. É particularmente importante testar a glicémia ao deitar. Nenhuma criança diabética deverá deitar-se antes das refeições sem que lhe seja feito o teste da glicémia. Não injecte insulina antes duma refeição se o valor for inferior a 90 mg/dl (5 mmol/l). Espere que a criança acabe a refeição e só depois injecte insulina
[editar] Reversão da hipoglicemia aguda
O açúcar sangüíneo pode subir ao valor normal em minutos da seguinte forma: consumindo (por conta própria) ou recebendo (por outrem) 10-20 g de carboidrato. Pode ser em forma de alimento ou bebida caso a pessoa esteja consciente e seja capaz de engolir. Essa quantidade de carboidrato está contida nos seguintes alimentos:
- 100-200 mL de suco de laranja, maçã ou uva
- 120-150 mL de refrigerante comum não dietético
- uma fatia de pão
- quatro biscoitos do tipo cracker
- uma porção de qualquer alimento derivado de amido
- uma colher (sopa) de mel
O amido é rapidamente transformado em glicose, mas a adição de gordura ou proteína retarda a digestão. Os sintomas começam a melhorar em 5 minutos, embora demore 10-20 min até a recuperação completa. O abuso de alimentos não acelera a recuperação e se a pessoa for diabética isto simplesmente causará uma
hiperglicemia mais tarde.
Se a pessoa está sofrendo de efeitos severos de hipoglicemia de maneira que não possa (devido a combatividade) ou não deva (devido a convulsões ou inconsciência) ser alimentada, pode-se dar a ela uma
infusão intravenosa de glicose ou uma injeção de
glucagon..
[editar] Prevenção de próximos episódios
A prevenção depende da causa da hipoglicemia. O risco de novos episódios pode ser freqüentemente reduzida pelo abaixamento da dose de insulina ou medicamento, ou pela atenção maior à glicemia durante eventos inesperados, diminuição do ritmo de exercícios físicos ou de ingestão de álcool.
Muitos tipos de disfunções congêneres do
metabolismo requerem evitar ou encurtar os intervalos de jejum, ou evitar carboidratos extras. Para distúrbios mais severos, como a
glicogenose tipo I, isto pode ser feito pelo consumo de amido de
milho de hora em hora ou por
infusão gástrica contínua.
Vários tratamentos são usados em caso de hipoglicemia hiperinsulinêmica, dependendo da forma exata e do grau de severidade. Algumas formas de
hiperinsulinismo congênito respondem bem ao
diazóxido ou
octreótido. A remoção cirúrgica da parte hiperreativa do
pâncreas é eficaz com risco mínimo quando o hiperinsulinismo é focal, ou devido a um
tumor benigno produtor de insulina. Quando o hiperinsulinismo congênito é difuso ou imune às medicações, a
pancreatectomia subtotal pode ser o tratamento de último caso, mas neste caso é menos efetivo e passível de várias complicações.
A hipoglicemia devida a deficiências hormonais como
hipopituitarismo ou
insuficiência adrenal geralmente cessa quando se administra o hormônio apropriado.
A hipoglicemia devida à
síndrome do empachamento e outras condições pós-cirúrgicas é mais bem tratada com alteração da
dieta. A inclusão de
gordura e
proteína com
carboidratos pode retardar a
digestão e reduzir a secreção antecipada de
insulina. Alguns desses casos respondem a tratamento com um inibidor de
glicosidase, que retarda a digestão de
amido.
A hipoglicemia reativa com baixa glicose no açúcar é freqüentemente um incômodo previsível, que pode ser evitado pelo consumo de gordura e proteína com carboidratos, pela adição de lanches pela manhã e à tarde e pela redução do consumo de
álcool.
A
síndrome pós-prandial idiopática sem níveis baixos de glicose no momento dos sintomas pode ser mesmo um desafio de conduta. Muitas pessoas encontram melhorias com a mudança no padrão de alimentação (refeições menores, evitando açúcar em demasia, refeições mistas em detrimento de
carboidratos), ou fazendo mudanças no estilo de vida para evitar o
estresse, ou diminuindo o consumo de estimulantes como
cafeína.
[editar] Ver também
[editar] Referências
- ↑ [1] Vocábulo utilizado em Portugal tem sílaba tónica grave - Porto Editora
